The distribution of gram negative bacteria detected from patients with severe pneumonia and analysis of drug resistance.
HUO Hai-yan，ZUO Liu-er，XIAO Shu-hua，et al.
（Shunde First People's Hospital，Fos-han528000，Guangdong，P.R.China）
摘要:目的 观察本单位重症肺炎革兰阴性菌的分布，并对其耐药性进行分析，为临床抗生素的选择提供参考。 方法 对本单位2001年11月～2006年1月共113例重症肺炎患者的痰标本进行培养，并对所有革兰阴性菌通过Etest法进行ESBLs检测。 结果 共检测出革兰阴性菌95株，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌占的比例最多，产ESBLs菌则以大肠埃希菌，肠杆菌属和肺炎克雷伯菌居多，检测出的菌株对亚胺培南，哌拉西林-三唑巴坦，头孢吡肟耐药性最低，产ESBLs菌则仍对亚胺培南最敏感。 结论 铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌是本单位重症肺炎的主要致病菌，以上亚胺培南等药物是治疗重症肺炎较有效的药物。2，应高度重视ESBLs的检测和监控。
关键词:重症肺炎;革兰阴性菌;ESBLs;耐药性
随着抗生素不断发展，使近年来肺炎的病死率有所下降，但抗生素在临床广泛使用甚至滥用，使病原体对抗生素的耐药性不断上升，往往造成感染难以控制，在重症肺炎患者的治疗上尤为突出。为此，我们对2001年11月～2006年1月在本单位住院的重症肺炎患者的痰标本进行培养，并对革兰阴性菌的耐药性进行监测和分析，为临床用药提供借鉴。
1 对象与方法
1.1 对象 113例患者均符合2001年美国胸科学会（ATS）对重症肺炎的诊断标准，男73例，女40例，年龄29～81岁，入院前所有患者均不同程度地使用过广谱抗生素，62.4%的患者存在有慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，冠心病，脑血管意外等慢性基础病，其中42例行气管插管机械通气，8例行气管切开术。
1.2 方法
1.2.1 标本来源 嘱患者先行用清水漱口，指导其深咳出痰液置于无菌痰盒中立即送检，气管插管或气管切开的患者，则以无菌吸痰管从气管内吸痰，低倍镜视野下多核白细胞>25个，上皮细胞<10个的痰标本为合格标本。
1.2.2 细菌培养 将处理后的痰标本接种于血琼脂培养基培养，18～24h后观察菌落特征并染色。
1.2.3 药物敏感性测定 多优势菌进行分离钝化和鉴定。菌种鉴定采用美国VITEK-32自动微生物分析仪。用K-B纸片法对所分析的菌株进行常用药物的敏感性测定，质控菌按卫生部统一标准。严格按美国国家临床实验委员会标准进行操作和结果判断，同时对革兰阴性菌进行ESBLs检测。
2 结果
2.1 细菌分析 分离出127株细菌中，其中革兰阴性菌95株，占74.8%，以铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌占的比例最多，培养出两种菌株以上的则有42例，混合感染以两种革兰阴性菌为主，其次为革兰阴性菌合并真菌感染，产ES-BLs菌株则共17例，占17.9%。各种革兰阴性菌的分布见表1。
表1 95株革兰阴性菌菌株的种类与分布（略）
2.2 主要分离菌株的耐药情况 见表2。
3 讨论
重症肺炎患者因常伴有基础疾病，往往预后不佳，死亡率高，而抗感染对其治疗至关重要，本次研究发现，重症肺炎的主要致病菌是革兰阴性菌，占74.8%，其中铜绿假单胞菌位于首位，表2中可看到该菌除头孢吡肟（25.0%），哌拉西林-三唑巴坦（27.8%），头孢他啶（27.8%），亚胺培南（30.5%），环丙沙星（33.3%）以外，对其他各药均耐药严重，铜绿假单胞菌可通过多种机制产生耐药，包括与酶的修饰作用，膜孔蛋白丢失，靶位改变以及反泵作用 ［1］ ，目前还认为此菌表面可产生生物被膜，而大环内酯类药物可抑制中的藻酸盐的合成，从而使抗生素对铜绿假单胞菌的渗透力增强。而氟喹诺酮类被认为是对生物被膜渗透性最佳的抗生素 ［2］ 。值得关注的是，铜绿假单胞菌可以长期处于带菌状态，在对重症肺炎的诊治过程中，曾有2例气管插管患者，气管吸出痰标本以及肺灌洗液多次培养均为铜绿假单胞菌，但按照其药敏实验结果，规则使用抗铜绿假单胞菌药物治疗后，患者临床症状无改善，复查痰培养仍为铜绿假单胞菌，故认为，即使患者多次培养均为铜绿假单胞菌，但治疗者仍应结合患者的临床情况、痰液的变化综合判断究竟此菌是带菌状态，还是感染状态，这对降低铜绿假单胞菌对各种抗生素的耐药率也有很大意义。
表2 主要分离菌株对抗菌药物的耐药（略）
鲍曼不动杆菌共分离出16株，除亚胺培南和阿米卡星以外，对其他抗生素的耐药率高达43.8%～93.8%，这与其耐药机制复杂多变有关，此外，因此菌生命力极强容易造成感染爆发流行。治疗上首选亚胺培南，必要时可联用氨基糖甙类药物。而酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌有独特的抗菌活性，故治疗上可选用含舒巴坦的复合制剂。
本次研究发现，大肠埃希菌，肠杆菌属，肺炎克雷伯菌的ESBLs的检出率最高，分别是55.6%，40.0%和25.0%，对这三种细菌抗菌活性最高的是亚胺培南，哌拉西林—三唑巴坦和头孢吡肟，对产ESBLs菌而言，不同的ESBLs对不同的三代头孢菌素具有不同的活性，某些ESBLs能赋予细菌对所有B-内酰胺类抗生素高水平的耐药，而仅轻微提高耐药性，而头孢噻肟和头孢他啶则是识别不同ESBLs的最佳底物 ［3］ 。至今为止，亚胺培南仍是作为治ESBLs菌的首选药。
嗜麦芽窄食单胞菌也是重症肺炎较常见的多重耐药致病菌，本次监测，除对左氧氟沙星（33.3%）外，对其他抗生素均耐药严重，因其外膜通透性低，且可诱导B-内酰胺类L2、L1存在，所以对B-内酰胺类抗生素，氨基糖甙类，碳青霉烯类均高度耐药，故该菌的感染已成为临床治疗的难题，目前研究发现，复方磺胺甲恶唑和替卡西林-棒酸是治疗嗜麦芽窄食单胞菌 感染最为有效的药物。
近年来，因广谱抗生素的广泛使用，使革兰阴性菌如铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的感染日益增加，这些致病菌的耐药严重，则是重症肺炎治疗困难，死亡率高的主要原因之一。在重症肺炎治疗上，宜采用抗生素降阶梯疗法策略，抗菌谱应尽可能覆盖所有致病菌，可经验性优先选用亚胺培南、哌拉西林—三唑巴坦和头孢吡肟，加酶抑制剂的第三代头孢菌素以及新喹诺酮类，获得细菌学结果后，再根据药敏结果和临床情况，改用针对性强的抗生素及降阶梯治疗。同时必须注意对ESBLs的检测，加强监控和管理，防止ESBLs菌株的扩散和爆发流行。
参考文献:
［1］Jacoby GA，Archer GL.New mechanisms of bacterial resistancw to antimi-crobiol agents［J］.New Eng1J Med，1991，324:601～612.
［2］雷兆文.呼吸道的生物被膜病·慢性难治性肺部感染的关键环节［J］.国外医学呼吸系统分册，1997，17:187～189
［3］Jocoby GA，Han P.Detection of extended spectrum B-lactamases in clini-cal isolates of Klebsiella pneumoiae and Escherichia coli［J］.J ClinMicrobi-ol，1996，34:908～911.
