作者：唐白云 刘喜利   张希 吴钟凯 杨圣艮 王治平 罗红鹤 童萃文 孙培吾

【摘要】  目的  探讨心内直视术后应激性高血糖发生情况及处理原则。方法  对心内直视术后应激性高血糖的47例患者于术前、术毕、术后2h、术后4h、术后8h、术后12h、术后24h监测血糖变化及对术后出现高血糖（＞8mmol/L）者每2h监测1次。对于术后血糖＞8mmol/L者即行小剂量［0.1U/(kg·h)］胰岛素强化治疗，目标治疗为血糖控制在6～8mmol/L，同时监测生命体征、酸碱平衡、感染等术后情况。结果  27例术后血糖8～13mmol/L于术后4～6h降至8mmol/L以下，16例术后血糖13～20mmol/L于术后6～8h降至8mmol/L以下，4例大于20mmol/L者其中2例于术后12h降至8mmol/L以下，2例术后出现低心排经处理于术后48h降至8mmol/L以下。本组患者未发生并发症均痊愈出院，胰岛素治疗期间均未出现低血糖。结论  对应激性高血糖进行胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于6～8mmol/L水平可以减少术后并发症，改善疾病的预后，研究提示术后应激性高血糖可能是影响患者预后的独立因素。
    
    【关键词】  心内直视术后  应激性高血糖  处理原则
   
    Intensive insulin therapy of stress hyperglycemia after open-heart surgery
    
    【Abstract】  Objective  To explore the occurrence and treatment principle of stress hyperglycemia after open-heart surgery.Methods  The blood glucose is inspected on 47 patients of stress hyperglycemia after open-heart surgery at preoperation，finished operation，2h，4h，8h，12h and 24h after operation. Blood glucose over 8mmol/L will be treated by intensive insulin at small dosage，objective： the blood glucose must be controlled under 6～8mmol/L，at the same time the life sign，infection and hypoglycemia are inspected.Results  By intensive insulin therapy，the blood glucose(8～13mmol/L after operation) on 27 cases goes lower than 8mmol/L within 4～6h after operation，the blood glucose(13～20mmol/L after operation) on 16 cases goes lower than 8mmol/L within 6～8h after operation，2 cases goes lower than 8mmol/L 12h after operation and 2 cases goes lower than 8mmol/L 48h after operation among 4 cases(＞20mmol/L). The patients were not accompanied with the complication，and did not occur the hypoglycemia during the insulin therapy.Conclusion  When positive-decreasing stress，intensive insulin therapy must be carried out at the same time，and blood glucose is controlled under 6～8mmol/L，which could decrease complication after surgery and improve outcome，stress hyperglycemia is possible an independent element for affecting patient outcome.
   
    【Key words】  stress hyperglycemia  after open-heart surgery  treatment principle
   
    体外循环(CPB)心内直视术的创伤引起机体产生强烈的应激，导致全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖。术后高血糖造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，机体的免疫功能降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。因此对术后应激性高血糖的处理至关重要。近年来术后高血糖被作为影响预后的独立危险因素，越来越引起人们的关注。本文回顾性分析了2003年9月～2004年6月我科91例体外循环术后47例出现应激性高血糖的患者的临床资料，现将治疗分析结果报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  研究对象  本组患者共47例，其中男29例，女18例，平均年龄43.2岁（18～74岁）。术前诊断风湿性心脏病32例，细菌性心内膜炎7例，瓣膜退行性改变6例，冠心病2例。术前心功能：Ⅱ级13例，Ⅲ级24例，Ⅳ级10例。所有患者既往无糖尿病史，术前血糖4.81±0.62mmol/L（3.8～5.9mmol/L）均在正常范围。术前肝、肾功能均正常。
   
    1.2  手术  本组患者均在我院常规麻醉，体外循环常规采用中度低温，预充液采用无糖预充液的条件下手术，其中瓣膜替换术45例(二尖瓣替换25例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜替换11例，三瓣膜替换5例，主动脉瓣替换4例)，冠脉搭桥术2例。体外循环时间112.42±45.59min（57～263min），升主动脉阻断时间70.93±27.48min(35～128min)。循环不平稳2例。
   
    1.3  监测及观察  47例患者均于手术前、手术结束、术后2h、术后4h、术后8h，术后12h及术后24h监测血糖。术后血糖大于8mmol/L时，则每2h测1次，当血糖降至8mmol/L以下时则4h测血糖1次，直至正常范围。同时等时间点观察术后患者的生命体征、水电解质酸碱平衡、感染、呼吸性酸中毒、昏迷等情况。
   
    1.4  处理  首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。在此基础上对血糖大于8mmol/L患者进行胰岛素（RI）强化治疗，一般剂量从0.1U/(kg·h)开始，逐渐降低血糖水平，若1～2h仍不降低可适当提高RI的用量1.5～2U/(kg·h)，根据血糖数值确定RI用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。
   
    2  结果
   
    2.1  术后血糖  术后血糖变化详见表1。47例患者手术结束时血糖均升高，占同期手术51.67％（47/91），血糖为12.55±4.46mmol/L（ 8.3～23.9 mmol/L），其中8～13mmol/L 27例，＞13mmol/L为16例，＞20mmol/L为4例。
   
    2.2  治疗后血糖  治疗效果见表2。27例血糖小于13mmol/L患者，经RI 治疗术后4～6h降至8mmol/L以下；16例高于13mmol/L患者，经RI 治疗术后6～10h降至8mmol/L以下，其中3例由于血压波动大血糖降低后再度升高，经稳定循环治疗2h后血糖降至8mmol/L以下未出现反弹；4例高于20mmol/L患者，其中2例经RI 治疗术后12h降至8mmol/L以下，2例出现低心排，血糖术后24h持续不降，经应用肾上腺素、多巴胺［用量为8～15μg/（kg·min）］等血管活性药物，改善循环提高心功能，应用RI［用量为8～10μ/h］等治疗后于术后48h降至8mmol/L以下。全部病例胰岛素治疗期间未发生低血糖。
   
    2.3  术后并发症及转归  本组出现未并发症，47例患者均痊愈出院。    
    
            表1  47例患者术后各时段血糖及相关指标变化情况  (x±s)
        
         
    
             表2  47例治疗后血糖降至8mmol/L以下时间及并发症情况  (例)