【关键词】  胸腺切除术  胸腔镜  胸腺瘤

    Video-assisted thoracoscopic management of thymic disease

    【Abstract】  Objective  To explore the efficacy on video assisted thoracosopic management of thymic disease.Methods  15 patients with thymomas or/and paraneoplastic syndromes，including myasthenia gravis(MG) or pure red cell aplasia，treated with video-assisted thoracoscopic surgery were reviewed in our hospital from Apirl 1996 to October 2004.Their tumor pathologies included benign or malignant thymoma and teratoma.Results  The mean opeation time was 136 minutes.The mean blood loss was 50ml.The mean insertion time of chest tubes was 48 hours.The mean admission time was 5 days.No tumor recurrence has been seen durging the mean follow-up of 2.7 years.Conclusion  The short-term results support the feasibility of VATS in managing thymoma and MG.

    【Key words】  thymectomy  VATS  thymoma

    切除胸腺的术式较多，在我国也已开展多种胸腔镜胸腺切除术式，现介绍我院率先开展的加颈部切口的多种胸腔镜术式的经验和体会。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1996年4月～2004年10月我院开展胸腔镜切除胸腺伴或不伴有胸腺瘤15例，其中，男4例，女11例，年龄16～60岁，平均35岁。本组合并胸腺瘤6例，胸腺畸胎瘤2例，瘤体最大直径平均4.5cm(3～6cm)。合并胸腺伴随综合征8例，其中重症肌无力2例(1例合并甲亢)，单纯红细胞再生障碍性贫血2例，肾病综合征1例。

    1.2  手术方法

    1.2.1  单入路  本组采用此术式5例。常规双腔气管插管，30°侧卧位，肩垫高位，经左或右侧第3肋间腋中线、第5肋间腋前线和第6肋间腋后线三戳卡胸腔镜入路，探查胸膜腔后在膈神经前方纵行打开纵隔胸膜，从胸腺下级向上级游离，常规超声刀或电刀切除胸腺及其周围脂肪组织，胸腺中心静脉钛夹夹闭，标本套袋取出，避免污染伤口，术后放置胸腔闭式引流。

    1.2.2  胸腔双入路术式  本组采用此术式2例。病人平卧位，肩垫高30°位，分别经左、右双侧胸腔行胸腔镜胸腺切除，每侧胸腔内的操作方法同单入路术。术后右侧胸腔放置闭式引流。

    1.2.3  颈胸双入路术式  本组采用此术式5例。病人平卧位，麻醉成功后先经颈部低领式切口，从甲状腺下级开始游离胸腺上极和其周围软组织。注意保护喉返神经，至无名静脉水平后完成颈部操作。并在游离下缘缝线标记，将游离组织还纳纵隔内，伤口无菌敷料覆盖。抬高术侧呈35°～40°，经左或右侧单侧胸腔，行胸腔镜胸腺切除术，方法同单入路术式，胸腺切除至与颈部切缘会合。标本经颈部切口取出，放置胸膜腔引流管。

    1.2.4  颈胸三入路术式  即胸部切口加双侧胸腔的胸腔镜胸腺切除组，本组采用此术式3例，手术操作同颈部切口和胸腔双入路术式。

    以上术后均在单侧胸膜腔置闭式引流，48h后拔除引流管。

    2  结果

    本组病例无术中中转开胸术式，平均手术时间为136min。术中平均出血50ml，平均术后引流量80ml，胸管放置时间平均48h，平均住院时间5天。1例胸腺瘤病例，因右侧膈神经与肿瘤粘连紧密，术中电刀分离膈神经，虽膈神经完整保留，但造成术后膈麻痹。本组无其他术后并发症，无手术死亡，随诊3个月～8年，平均为2.7年。术后2例放疗，1例因病理诊断为局部侵袭性胸腺瘤，1例因术后贫血复发。无肿瘤复发或转移。以上指标在各术式间差异无显著性。

    8例合并胸腺伴随综合征者在术后1个月内均有显著改善。5例重症肌无力患者仅1例因术前肌无力症状较重，术后常规呼吸机辅助呼吸10h后顺利拔除气管插管。3个月后，3/5开始持续减少抗胆碱药量，2/5药量维持术前水平。

    2例贫血病人，术前Hb最低为31g/L和35g/L，术前5天内经多次输血使血色素分别达到61g/L和75g/L，术中输血800ml，术后第3天Hb分别为103g/L和128g/L。2例病人术后1个月Hb开始下降，3个月降到最低，分别为46g/L和57g/L，其中1例经放疗后Hb回升到110g/L。

    1例肾病综合征者术后经药物治疗，3个月后胸、腹水完全吸收，下肢水肿、尿蛋白消失。