作者 ：李 薇，冉玉平，杜晓萍，代亚玲

【摘要】  目的  提高甲真菌病诊断的准确率和阳性率，探索新的实验方法。方法  对疑为甲真菌病感染者61例采用20%KOH溶甲法从甲标本中检测真菌，并与直接镜检法、真菌培养法和组织病理学检查进行比较。结果  20%KOH溶甲法检出率86.89%，高于直接镜检法、真菌培养法和组织病理学检查。结论  20%KOH溶甲法是一种检出率高、可行性强的甲真菌病诊断方法。
   
    【关键词】  甲真菌病；诊断
    
    
    
    【Abstract】  Objective   To improve the rate of accuracy and positiveness in diagnosis of onychomycosis， and to explore new approaches.Methods  61cases of suspected onychomycosis were tested by KOH-treated nail clippings， and compared with direct microscopic examination， fungal culture， histopathologic examination. Results  The positive rate of KOH-treated nail clippings was 86.89%， and was also higher than other approaches.Conclusion  KOH-treated nail clippings is a reliable method that has proved high positive rate.
   
    【Key words】  onychomycosis；diagnosis
   
    甲真菌病在自然人群中的发病率为2%～13%［1］，与其他皮肤病如银屑病等从临床上难以区别，甲屑直接镜检和真菌培养是公认诊断甲真菌病的金标准，但受取材的质和量等因素影响，二者结合诊断的阳性率＜70%［2］。近年来开展了剪取病甲做组织病理学检查［3］，使查菌的阳性率得以提高，却存在着制作繁杂、耗时长等缺点，限制了其推广。为了寻求检出率高、可行性强的诊断方法，我们采用20%KOH溶甲法（以下简称溶甲法）从甲标本中检测真菌，并与直接镜检法、真菌培养法（以下简称培养法）和组织病理学检查（以下简称病检法）进行了比较。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  我科门诊和住院疑为甲真菌病感染者共61例，男24例，女37例，年龄8～70岁，平均34.5岁，病程3个月～40年，平均7.2年。指、趾甲共207个。均在受检前1个月内未接受过局部和系统抗真菌药物治疗。
   
    1.2  标本采集  以75%酒精消毒病甲表面后，用消毒手术刀刮弃表层甲屑，刮和剪取足量甲（屑），分为4份。
   
    1.3  方法和判断标准  4份标本分别按下述4种方法处理。
   
    1.3.1  直接镜检法  取刮下甲屑于载玻片上，加10%KOH 1滴溶解，10min后观察，镜下见菌丝和(或)孢子者为阳性。
   
    1.3.2  培养法  甲（屑）分别接种于以下3种培养基：(1)含氯霉素、放线菌酮的沙堡培养基，25℃～28°C培养；(2)含氯霉素、不含放线菌酮的沙堡培养基，25℃～28°C培养；(3)含菜籽油的沙堡培养基，37°C培养。每管培养基种2～4点，培养4周无菌落生长为阴性；有菌落生长者，据其生长特征以及玻片法或钢圈法培养结构特点做菌种鉴定，必要时做米粉吐温琼脂培养基、尿素酶培养基帮助鉴定。
   
    1.3.3  病检法  (1)剪下的病甲经2.5%戊二醛固定；(2)软化脱钙（脱钙液：盐酸34ml、氯化铝28g、甲酸20ml，蒸馏水400ml）；(3)酒精梯度脱水及氯仿处理（酒精浓度分别为85%、95%、100%）；(4)石蜡包埋、切片；(5)染色、封片镜检（行PAS及六胺银染色）。组织中见到菌丝和(或)孢子者为阳性。
   
    1.3.4  溶甲法  (1)病甲置20%KOH内，56°C水溶30min；(2)生理盐水洗涤溶解物，离心后弃上清液；(3)沉淀物涂片；(4)丙酮固定；(5)Parker墨水染色，封片镜检。观察到菌丝和(或)孢子者为阳性。
   
    2  结果
   
    2.1  直接镜检法  61例拟诊患者甲标本中，真菌阳性者35例（57.38%），见图1。

    2.2  培养法  61例拟诊患者甲标本培养出38例40株真菌，单一感染36例（94.74%），混合感染2例（5.26%）。菌种分布情况：33株皮肤癣菌中红色毛癣菌31株，须癣毛癣菌2株，见图2；酵母菌6株中白色念珠菌2株，糠秕马拉色菌3株，念珠地丝菌1株；曲霉属1株。有2例为混合真菌感染，1例为红色毛癣和糠秕马拉色菌，1例为红色毛癣菌和白色念珠菌。
    
    2.3  病检法  46例检出真菌成分。35例直接镜检阳性标本中，34例检出真菌成分。33例有皮肤癣菌感染病甲的菌丝多较细，分隔、分支，可见链状关节孢子，常位于裂隙中，见图3；4例分离出酵母菌病甲的孢子小、散在或群集。1例分离出真菌病甲的菌丝粗而短，着色不均，排列紊乱，多位于裂隙中。9例培养阴性病甲的甲板中均见有真菌成分，菌丝较细，分隔，菌体多侵犯甲板深层，平行、斜行或垂直于甲板表面走行，提示为皮肤癣菌。3例培养阴性的病甲：2例银屑病患者疑合并甲真菌感染标本和1例疑甲真菌感染标本（随访3个月后出现银屑病束状发），见角化不全，大量细胞核残留，无菌丝和孢子，提示为银屑病甲改变，可排除甲真菌病的诊断。