3 讨论
铜绿假单胞菌是临床最常见的病原菌之一。近几年来国内外报道呼吸道感染的病原菌主要是革兰阴性杆菌，其中又以铜绿假单胞菌最为多见，耐药的铜绿假单胞菌感染常导致严重后果，是临床治疗中的一个难点。我院2001年1月～2003年12月分离的107例铜绿假单胞菌在各种临床送检标本中以呼吸道标本占首位（痰液71.2％，咽拭子13.9％），提示本院铜绿假单胞菌主要是以呼吸道感染为主，与国内有关文献报道一致［1，2］。表3 3年间铜绿假单胞菌对12种抗生素的耐药率比较 耐药株数(%) 
铜绿假单胞菌的耐药机制较复杂，有β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白酶（PBPS）的结构和功能改变，细胞外膜主动外排系统的表达、外膜蛋白改变致通透性降低等，带有耐药质粒的铜绿假单胞菌的大量存在是造成铜绿假单胞耐药菌株逐年增高的重要原因。表2显示107株铜绿假单胞菌对抗菌药物活性最好的依次是碳青霉烯类-亚胺培南、氨基糖苷类-阿米卡星、β－内酰胺酶抑制剂的复合药物-哌拉西林/他唑巴坦。亚胺培南是一种非典型的β-内酰胺类抗菌药物，其对铜绿假单胞菌的活性，主要是通过特殊的孔蛋白通道OprD的扩散而实现的，这就意味着一旦孔蛋白通道消失，则铜绿假单胞菌对亚胺培南就会产生耐药性。事实上，国家细菌耐药监测研究组（BRSSG）2001年、2002年的统计数据表明国内多家医院临床分离的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率已分别达13.1％～19.1％［3，4］；MYSTIC细菌耐药监测组在2002年第42届ICAAC会上报告美国对铜绿假单胞菌（1999～2002）监测结果时，列出铜绿假单胞菌对亚胺培南，头孢吡肟的敏感率均为86.9％，头孢他啶敏感率为83.2％［5］，我院分离的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率仅为0.9％，明显低于上述报告，可能与临床较严格的控制使用该药有关。阿米卡星、妥布霉素的耐药率为5.6％，10.3％，是因为氨基糖苷类药物虽然有抗铜绿假单胞菌的活性，但其肾毒性较大，主要用在联合治疗时使用，临床较少单独使用。三代头孢菌素-头孢吡肟，氟喹诺酮类-环丙沙星均以13.1％的耐药率低于其他三代头孢菌素，表现出较好的抗菌活性，头孢吡肟的耐药率与MYSTIC的报告基本相同。
值得注意的是β－内酰胺酶抑制剂的复合药物可抑制细菌产生质粒介导的广谱β－内酰胺酶，使因产酶而致耐药的菌株转为敏感，其抗菌作用显著优于单药成分，如哌拉西林/他唑巴坦使铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率从17.8％降至6.5％。同时表3显示哌拉西林耐药率有下降趋势，2001～2003年分别为22.2％，17.1％，15.6％，3年下降6.6％，原因有待研究。
在12种抗菌药物中三代头孢菌素的耐药率，中介率呈逐年增长，引起我们的关注。其中107株铜绿假单胞菌对头孢曲松钠耐药率63.6％，头孢噻肟钠耐药率虽然为38.3％，但其中介率高达48.6％，如表3所示，铜绿假单胞菌对头孢噻肟钠的耐药率从2001年33.3％升至2003年的44.4％，同期对头孢曲松钠的耐药率从48.1％升至68.9％，升幅达11.1％，20.8％，高于国家细菌耐药监测研究组（BRSSG）2001年、2002年的统计结果，这不仅与细菌本身的生物学特征有关，还可能与三代头孢菌素在我院临床的广泛应用密切相关，有必要加强对铜绿假单胞菌耐药率有计划的连续监测。
虽然根据实验室药敏试验结果用药与临床实际感染控制情况有一定差异，但比经验用药针对性强效果好［6］。为提高疗效、减少药物不良反应、减少耐药菌株的产生、延长抗生素使用寿命和合理使用抗生素，临床医生应按规范积极送检感染标本。同时，加强药敏监测可以弥补由于细菌报告不能及时获得的缺陷，在长期的耐药监测数据中总结出本院及院内各病区主要致病菌的耐药规律，制定合理的治疗方案，对降低细菌耐药率、有效控制医院感染具有重要意义。
【参考文献】 1 曹彬，王辉，朱玉珏，等．多药耐药铜绿假单胞菌院内感染危险因素及预后因素分析．中华结核和呼吸杂志，2004，27（1）：31-35．
2 叶惠芬，杨银海，陈惠玲，等．2001年广州地区常见病原菌耐药性调查．中国抗生素杂志，2002，27（10）：602-605．
3 李家泰，李耘，王进，等．我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究．中华医学杂志，2003，83（12）：1035-1045．
4 马越，李景云，张新妹，等．2002年临床常见细菌耐药性监测．中华检验医学杂志，2004，27（1）：38-44．
5 Mutnick A， Rhomberg P， Jones RN， et al. Carbapenem resistance (R) in enteric bacilli and P. aeruginosa (PSA) in the USE(1999-2002)： Report from the MYSTIC program 42nd Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2002. San Diego， Abstracts NO. C2-303， 90.
6 孙景勇，倪语星.住院病人中分离的革兰阴性杆菌的分布与耐药特征.中国抗感染化疗杂志，2002，2（3）：170-172． |
