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3 讨论
肺癌是目前世界上高发病率、高病死率的恶性肿瘤之一。患者出现临床症状才被发现的肺癌多数为中晚期，只有15%～25%是Ⅰa期，5年生存率只有12%～15%［1，2］。而Ⅰ期(Ⅰa，Ⅰb)肺癌的手术切除后的5年生存率是60%～70%［1～3］。可见，肺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低肺癌病死率，提高肺癌长期生存率的唯一途径。 由于受胸内、胸外正常结构（如骨、肺门血管、心脏等）的影响，胸像筛查可能误漏诊肺癌［4］。胸像发现小肿瘤的敏感性不够被推测为通过胸像和痰细胞学检查筛查肺癌没有显著降低肺癌的病死率的主要原因之一。Ketai等［5］报道在CT显示的小于1cm的肺结节中，有近半数在胸像上未见，CT发现小的非钙化肺结节的能力明显强于胸像。因此CT筛查肺癌可能促进发现小肺癌、早期肺癌，但常规CT由于放射剂量大，不符合体检筛查要求。 由于空气与肺病变有高对比，故降低放射剂量仍可能获得良好的胸部CT图像。管电压、管电流、扫描时间、螺距、层厚、扫描容积等都影响CT放射剂量。目前多通过减少管电流来降低CT放射剂量，单排螺旋CT的LD扫描管电流多为25～50mA［6～9］。单排螺旋CT扫描参数采用120kV，50mAs，螺距2，准直5mm时，平均有效放射剂量接近3～5次胸像［6］。4排螺旋CT采用120kV，40mA，螺距1.5，床进30mm，有效放射剂量为0.65mSv［7］。扫描参数与患者的肥胖程度都影响LDCT图像质量，受CT扫描机的设计限制，目前多数LDCT采用固定的扫描参数，肥胖患者的CT图像会出现伪影并影响诊断，故根据患者的肥胖程度自动选取CT扫描参数，即采用患者-特异性扫描参数，以最小的放射剂量获取良好的图像是将来的发展方向［10］。本文使用的Siemens 16排多层螺旋CT（Sensation 16）所具有的CARE Dose技术在一定程度上具有上述功能：在实际扫描时，针对不同患者在一定范围的调整预设的emAs，同时预测CTDI w也随之变化。另外本文中LD1（床进24mm）的实际的emAs和CTDI w均值与LD2（床进36mm）相近且略大于LD2（床进36mm），但LD1实际的mA均值明显小于 LD2。受CARE Dose技术影响，虽然管电流(mA) 随着螺距增大会明显增大，但与CTDI w大小有关的emAs却变化不大。 结节的大小、CT扫描参数、图像噪音等影响CT发现肺结节的因素中，以结节大小最重要［11］。Schweden等［12］的研究表明：单排螺旋CT的LD (30mA)与SD (200mA)扫描发现肺结节具有较好的一致性，分歧多数发生在邻近血管的肺结节。Diederich等［13］指出单排螺旋CT的SD与LD扫描发现直径≤5mm、6～10mm、＞10mm肺结节的数量无统计学差异；如果LDCT放射剂量太低(25mA，螺距2)，图像可能出现伪影，干扰≤5mm肺结节的观察。本文LD与SD扫描发现肺结节均具有较好的一致性，差异主要发生在<5mm的小结节：部分SDCT可见的肯定或模糊的小结节，LDCT显示模糊或未见到(图3，4)；部分LDCT显示肯定或模糊的小结节，在SDCT显示模糊或未见到(图5，6)；LDCT显示粟粒结节或密度较淡的小结节不如SDCT。另外本文中组的Kappa值略低于B组，但LD1扫描的实际emAs均值却略高于LD2，这与随着emAs降低，图像噪声将增加，影响发现肺小病变的理论不符。我们重新查阅原始资料，发现A组直径<5mm肺结节中粟粒结节和密度较淡的小结节明显多于B组，这可能是造成A组Kappa值略低于B组的原因。Karabulut等［11］研究指出SDCT与LDCT在发现肺结节数量上无显著差异，LDCT发现<5mm肺结节的敏感性为88.1%，发现≥5mm肺结节的敏感性为97.4%，发现肺结节的总敏感性为92.5%。本文结果与文献报道相符，本文将“模糊”肺结节也算入后，LD扫描发现肺结节敏感性、准确度较只计算“肯定”肺结节的升高，但特异性明显降低，可见LDCT扫描时注意对“模糊”的肺结节的诊断观察，会导致误诊增加，却能有效减少漏诊肺结节。 就Sensation 16而言，LD扫描选用120kV，准直 1.5mm，0.5s/圈，重建层厚与间隔4mm，预设 20emAs，床进24mm或36mm扫描，CT图像质量好、发现肺结节敏感性高，但螺距1.5(床进36mm)比螺距1(床进24mm)的扫描时间短，故选择螺距1.5(床进36mm)扫描更适宜；LD扫描发现肺结节的敏感性较高，可用于肺结节随诊、筛查肺癌。 
图1，2分别为同一层面的常规剂量与低剂量CT，可见少量伪影，不影响观察肺结节图3，4分别为同一层面的常规剂量与低剂量CT图像，示未见伪影图3示小于5mm肯定肺结节(→)和模糊肺结节(←)，图4分别显示为肯定(→)、未见(←)
图5 常规剂量CT显示左肺小于5mm模糊小结节(→)，
图6 同一层面的低剂量CT示为肯定肺结节(→)
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12 Gartenschlager M，Schweden F，Gast K，et al. Pulmonary nodules : detection with low-dose vs conventional-dose spiral CT. Eur Radiol，1998，8(4):609-614.
13 Diederich S，Lenzen H，Windmann R，et al. Pulmonary nodules: experimental and clinical studies at low-dose CT. Radiology，1999，213:289-298. |
